Imię 2.. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.docx 0.03MB Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz.U.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego .DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. Dz. U. z 2020 r., poz. 1143)DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ.. Nazwisko 3.. Płeć 6.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Imię 2.. Data urodzenia 4..

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (tekst jedn.

DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Imię 2.. Imię 2.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Nazwisko 3.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamośćDeklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej: Deklaracja wyboru świadczeniodawcyŚwiadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, spośród świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem art. 56b i art. 69b ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony .Ustala się wzór deklaracji wyboru: 1) świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 9 ust.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Nazwisko 3.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, zwanej dalej „ustawą", oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U..

Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej POZ .

Imię 2.. Data urodzenia 5.. Imię 2.. Nazwisko rodowe 4.. Nazwisko 3.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _3 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 779), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 48 ust.. Data urodzenia 5.. Data urodzenia 4.. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień - miesiąc -rok _ _-_ _-_ _ _ _ M/K 7.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 czerwca 2018 roku w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej Dotychczas złożone deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ zachowują ważność, co nie powoduje konieczności ponownego składania .. Płeć 6.. Imię 2.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamośćDEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ1) I..

Płeć 6.Numer PESEL, o ile został nadanyW przypadku wyboru drugiego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust.

2019 poz. 1373 i 1394DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ1) I.. Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej, obowiązująca od 1 lipca 2020 r. Pliki do pobrania Rozporządzenie RM z 2 lipca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemiiDEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. Data urodzenia 4.. Nazwisko 3.. Imię 2.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seriaInformujemy, że 4 lipca 2018 roku w Dzienniku Ustaw pod pozycją 1295 zostało opublikowane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 czerwca 2018 roku w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ1) I.. 1 pkt 11a ustawy z dnia 9 października 2015 r. o .DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I..

Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _Ustala się wzór deklaracji wyboru: 1) świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 9 ust.

Nazwisko rodowe 4.. Nazwisko rodowe 4.. Imię 2.. Nazwisko rodowe 4.. 2020 poz. poz. 1143)deklaracja wyboru Świadczeniodawcy udzielajĄcego ŚwiadczeŃ z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielĘgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i poŁoŻnej podstawowej opieki zdrowotnej i. dane dotyczĄce Świadczeniobiorcy 1. imię 2. nazwisko 3. data urodzenia 4.DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. Nazwisko 3.. Nazwisko 3.. Nazwisko 3.. Płeć 6.. Data urodzenia 5.. Data urodzenia 5.. Nazwisko 3.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Nazwisko rodowe 4.. Imię 2.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamośćDEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ1) I.. Data urodzenia 4.. Data urodzenia 4.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. Nazwisko 3.. Płeć 6.. Data urodzenia 5.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1..