OŚWIADCZENIA OSTANIEZDROWIA II.. Wył ącznym warunkiem przyst ąpienia do ubezpieczenia grupowego w PZU Ż ycie jest wypełnienie i podpisanie deklaracji przyst ąpienia oraz przekazanie jej do mBroker NET na adres podany na dole strony.Deklaracja przystąpienia do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm (DP10_MIŚ_GL ZG3) Niniejszą deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.. Ubezpieczenie może objąć również małżonka pracownika oraz jego pełnoletnie dzieci.DEKLARACJA PRZYSTAPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DEKLARACJA ZMIANY na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej pomiedzy: Ubezpieczajacym — PZU Pomoc Spólka Akcyjna z siedziba przy al.. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) .. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia.. Jana Pawla Il 24, 00-133 Warszawa, KRS 0000326045, NIP 525-244-97-71, REGON 141749332 PZU Žycie SA z przy al.. W tej roli może być osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadającą osobowości prawnej .Numer olisy PZUŻ 9278/1 1/2.. • Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszej Deklaracji zgody są zgodne z prawdą.DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami..

§ 8 1.Jak przyst ąpi ć do ubezpieczenia grupowego w PZU Życie ?

1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27Umowę grupowego ubezpieczenia na życie jako pracodawca zawierasz na podstawie poprawnie wypełnionego i podpisanego wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia (na formularzu Allianz).. pocztowaWniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia (PDF, 308 KB) Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia TRM bez ankiety medycznej (PDF, 328 KB) Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia z rozszerzoną ankietą medyczną TRM (PDF, 370 KB) Załącznik nr 1 Do wniosku o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi (PDF .05.04.2018 Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczony (proszę o wybranie właściwego typu Ubezpieczonego) Pracownik: n umowa o pracę n kontrakt managerski n umowa zlecenie n inne n Małżonek: Data zawarcia związku małżeńskiego n Pełnoletnie Dziecko n Partner Nazwisko i imięDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA/ZMIANY *zaznaczy ć jednow łaściwepole LMIXR_2018_3 1z2 TowarzystwoUbezpieczeń na Życie "WARTA" S.A. I.. Każda osoba, która chce posiadać ubezpieczenie od dnia 01.07.2018 r. musi wypełnić deklarację przystąpienia do NOWEGO PROGRAMU ubezpieczeń.Numer deklaracji typ P Plus Numer polisy PZU W RAZIE WYPADKU Numer deklaracji PZU W RAZIE WYPADKU DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO: 1..

Członkowie grupy składają deklaracje przystąpienia do ubezpieczenia.

Numer deklaracji *92780201* DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA.. Jana 11 24, 00-133 Warszawa, KRS 0000030211 .UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE PZU 3 WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PZU ŻYCIE SA OD 1 listopada 2016 roku ZAKRES UBEZPIECZENIA Wartość świadczeń do wypłaty Wariant I Wariant II Wariant III Zgon ubezpieczonego 44 000,00 PLN 56 000,00 PLN 70 300,00 PLNINSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI PRZYSTĄ.. Numer deklaracji *79910301* DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA.. PIENIA (DEKLARACJI ZMIANY) DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PZU .. I Dane dotyczące ubezpieczonego (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami)Nr polisy OMS/Nr polisy lekowej Nr deklaracji OMS/Nr deklaracji lekowej DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S ORAZ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO PZU OPIEKA MEDYCZNA (proszę zakreślić odpowiednie pole) Zmiana deklaracji z powodu• Oświadczam, że spełniam warunki zdolności ubezpieczeniowej wskazane w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia na życie, na podstawie których została zawarta Umowa ubezpieczenia, do której przystępuję..

Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia do TUnŻ „WARTA" S.A. w formie pisemnej: na adres: skr.

- w celu przystąpienia oraz wykonywania umowy ubezpieczenia, a także przekaza-nych PZU Życie SA przez placówki służby zdrowia, lekarzy lub przeze mnie w trakcie .. 1 Proszę wypełnić w przypadku, gdy obywatelstwo jest .DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA .. I. Ubezpieczonym podstawowym jest pracownik zakładu pracy, natomiast za ubezpieczonego bliskiego uważa się: a) małżonka ubezpieczonego podstawowego,DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA.. Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.Instrukcja wypełniania deklaracji w zakresie ubezpieczenia na życie i zdrowie w PZU Życie SA str. 1/6 UBEZPIECZENIA DLA FUNKJONARIUSZY I PRAOWNIKÓW POLICJI ORAZ ZŁONKÓW IH ROZIN INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI DO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE W PZU ŻYCIE SA Wypełnienie Deklaracji Ubezpieczony wnioskuje o przyjęcie do grupowego .INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI I.. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń .Nr polisy Nr deklaracji % % DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA / o DEKLARACJA ZMIANY DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu..

Deklaracje są przekazywane do PZU Życie SA, a po ich zwróceniu deklaracje przechowuje ubezpieczający, jako dowody przystąpienia członków grupy do ubezpieczenia.

Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 (opłata zgodna z taryfą operatora) 1/2 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCEOBJ ĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej deklaracji nie przebywam na zwolnieniu lekarskim,Deklaracja przystąpienia do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm (DP11_MIŚ_GL ZG4) Niniejszą Deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.. PRZYSTĄPIENIE DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO.. Nr wniosku/Nr polisy Strona 2 z 2 Zgodnie z art. 13 ust.. (wypełnić, gdy do ubezpieczenia .7 37 7 Numer polisy Numer deklaracji *92800201* PZU DEKLARACJA PRZYSTAPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA [2 DEKLARACJA ZMIANY Okrešlenia, które zostaly zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, uŽywane sq w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA/ZMIANY * zaznaczyć jedno właściwe pole .. dotychczas nieubezpieczonego w ramach umowy ubezpieczenia grupowego na życie .. DO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRZYSTĘPUJE TYLKO PRACOWNIK „Numer polisy" i „Numer deklaracji" są nadawane w momencie wprowadzenia do systemu PZU Życie, dlatego te pola proszę zostawić puste.. 801 102 102 pzu.pl 1 Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole) zmiany zakresu ubezpieczeniaDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DEKLARACJA ZMIANY .. (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) Przystępuję jako: ubezpieczony podstawowy (np. pracownik) .. nie jest prawdziwe a mimo to przystąpisz do ubezpieczenia, PZU Życie SA, zgodnie z art. 815 Kodeksu cywilnego, może odmówić Ci świadczenia.Numer olisy PZUŻ 7991/2 1/2.. W tym momencie stajesz się ubezpieczającym.. EKLARACJA ZMIANYD.. „Deklaracja zmiany" - pole proszę zostawić puste (nawet w przypadku dotychczas ubezpieczonychPracownik może przystąpić do ubezpieczenia, jeśli ma od 16 do 69 lat oraz: nie przebywa na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum lub placówce dla przewlekle chorych, jest zdolny do pracy lub służby i nie otrzymuje świadczenia rehabilitacyjnego.. EKLARACJA ZMIANYD.. GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA oferowanego w ramach Klubu, na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy:Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al..